文|馒头
编辑|江娱迟
前言
近期医保政策迎来一次大革新，全国统一标准实施，引起大家激烈的讨论。
本次医保改动，不只针对医院，更能让所有参保人员都能体会到真实的变化。
改动之后，大家看病、住院、拿药，甚至是报销，都有了翻天覆地的变化。
医保买药
以前医院之间的规定不一样，这边能报的那边却报不了，那边报销的幅度又和这边又不一样。
但现在国家一刀切全整改，统一目录统一标准，杜绝这种乱象的发生。
可省心是省心了，本次这么大规模的医保改革，会不会影响老百姓看病呢？
社会保证
医保新规有哪些变化？
就在8月15日，国家医保局公布了按病种付费的新管理办法，进一步提升医保支付规范化水平。
医保新规从多维度对医保政策进行了调整与优化，给参保人带来诸多新变化。
在住院报销方面，全国各统筹地区对住院起付标准进行统一调整。
以三甲医院为例，职工医保起付线从900元降至700元，城乡居民医保从900元降至700元。
中国医疗保障
报销比例也显著提升，三甲医院职工医保报销比例从75%提高至80%，城乡居民医保从65%提高至70%，退休人员在此基础上再增加5个百分点。
异地就医政策也同步优化，长期异地居住人员可直接享受参保地同等报销待遇，异地转诊患者的报销比例提高5个百分点。
这一系列调整，大大减轻了参保人住院的经济负担，让患者能够更安心地接受治疗。
药品保障方面，新版国家医保目录新增91种药品，覆盖肿瘤、罕见病、慢性病等多个领域。
医保服务
像ALK突变肺癌靶向药实现全线报销，预计每年能为患者减负超500亿元。
同时国家医保局推行药品追溯码全场景应用，参保人扫码即可查询药品从生产到流通的全流程信息，确保用药安全。
电子处方流转纳入监管后，“双通道”药品患者无需再持纸质处方，通过电子平台就能在定点药店购药，极大地方便了患者购药。
基层医疗建设也取得新进展，全国所有行政村实现至少一家医保定点村卫生室全覆盖。
医保平台
村民在家门口就能享受医保报销，村卫生室还配备了国家集采药品，价格平均降幅超50%，高血压、糖尿病等常见病患者购药更加便捷、实惠。
这一举措，真正做到了将医疗保障服务延伸到最基层，方便了广大农村居民就医。
这些医保新规的变化，充分体现了国家对医疗保障事业的重视，但之前已经有了DRG和DIP，为啥还要这么整改？
DRG支付机制
补足与弥补
自2019年DRG（诊断相关组）和DIP（病种分值付费）试点推行以来，在控制医疗费用过快增长方面取得了一定成效，但在实施过程中也暴露出一些深层矛盾。
部分医院为应对成本压力，出现了一些不合理行为。
例如“推诿重症患者”，一些重症患者被医院以各种理由拒绝收治，导致患者无法及时得到有效治疗。
“分解住院”现象也较为突出，像某三甲医院将本应一次完成的心脏手术分拆为两次住院，这不仅增加了患者的就医负担，也造成了医疗资源的浪费。
新闻报道
还有“轻症高编”，即过度治疗、过度用药的现象，把轻症病例编为重症病例以获取更多医保支付。
国家医保局数据显示，2024年DRG/DIP试点地区住院人次同比增长12%，远超人口老龄化增速，反映出部分医院存在“冲量”式医疗扩张的问题。
医院药房
针对这些问题，医保局推出了三重保障机制。
第一是建立特例单议制度，对住院时间超过30天、费用超过DRG组支付标准1.5倍的重症病例，单独启动专家评审，避免因DRG/DIP的统一标准而导致重症患者的合理医疗费用被拒付，保障了重症患者的权益。
再有就是实施预付金制度，2025年一季度向全国医疗机构预付医保基金723亿元，缓解了医院的垫资压力，确保医院在救治重症患者时不会因资金问题而受到限制。
此外还设立了结余共享机制，医疗机构通过优化治疗流程产生的医保结余，可按50%比例留用，用于设备升级或人才培养，避免医院为了控费而过度减少必要的医疗服务。
祝愿机制
所以说白了医保新规，就是针对DRG/DIP推行中出现的问题进行托底。
通过一系列保障机制和地方成功实践经验，在控费与保障患者权益之间寻求平衡，促进医疗服务的规范化和合理化，让医保基金能够更高效、更公平地使用。
那新规实施之后，老百姓看病会有哪些变化？
医院
便民利民
根据央视的报道，在2024年我国医保参保人数就已经达到了13.27亿人，人数还在不断上涨。
所以医保可以说是全民的服务政策，是老百姓健康生活的根本，所以新规的变化与影响对老百姓来说尤为重要。
央视发文
医保新规从多个场景为老百姓带来了实实在在的变化，尤其是在住院费用方面，减负效果显著。
比如职工医保患者在三甲医院住院10天，合规费用1万元，按旧政策自付3250元，新规实施后自付降至2000元，降幅达38%。
城乡居民医保患者在三级医院住院，报销比例从60%提升至70%，这使得老百姓在住院治疗时，经济负担大大减轻，能够更安心地接受治疗。
农村诊所
异地就医变得更加便捷，实现“一码通行”。
新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等5种门诊慢特病跨省直接结算，全国98%的三级医院已接入系统。
患者只需在参保地完成资格认定，即可持医保电子凭证在异地直接结算，无需再垫付数万元药费，解决了异地就医报销繁琐、资金垫付压力大的问题。
医疗手术
基层就医实现“家门口报销”，全国40万个村卫生室纳入医保定点，配备集采药品后，阿莫西林、二甲双胍等常用药价格降至1元/天。
高血压患者在村卫生室就诊，可享受“两病”门诊用药报销，年度最高报销800元，较此前提高33%。
这方便了广大农村居民和城市周边居民就近就医，减少了奔波之苦，降低了医疗成本
医疗报销
对于重症救治，新规提供了坚实的“兜底保障”。
针对肿瘤、器官移植等高额治疗，建立“双通道+特例单议”双重保障。
对超出DRG支付标准的肝移植病例，还可启动特例单议，额外获得30%费用补偿，确保重症患者不会因高昂的医疗费用而放弃治疗。
医保改革
结语
医保新规切实从老百姓的就医需求出发，在住院、就医、用药等多个关键场景带来积极变化，提升了老百姓医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
新规的实施，是我国医疗保障体系不断完善的重要体现，这些变化将深远影响我国的医疗格局。
未来随着医保政策的持续推进与完善，相信会有更多人从中受益，向着全民健康的目标不断迈进。
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信息来源：杭州日报 2025-08-16 医保新规严禁医院“赶病人” 按病种付费后，50种手术24小时搞定
环球网 2025-08-16 两年一次！医保“打包付费”将实行动态调整
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